De praktijk werkt onder de algemene voorwaarden van de BCND, deze kunt u hier vinden.

Inschrijfformulier nieuwe patiënt.
Het onderstaande formulier graag kopiëren en ingevuld mailen naar: praktijk@hetilperveld.nl



Naam van uw dier:                              Ras:                         Geslacht:                        Geboorte datum:

Eigenaar:


Adres:
                                                                                        Stal adres:

Telefoon:
                                                 Email:

Wat eet en drinkt uw dier:
Vaccinatie en ontworming, hoe vaak :
Hoe is de ontlasting/urine:
Is uw dier gecastreerd:
Hoe verloopt de hengstig-/loopsheid:
Krijgt uw dier voedingssupplementen, zo ja welke:
Krijgt uw dier medicatie, zo ja, sinds wanneer, welke medicatie en welke dosering:
Geef een korte karakter beschrijving van uw dier. 
Werk:
Paard: recreatief/sport, hoe vaak en hoelang 
Hond: Hoe vaak en hoelang wandelen, behendigheid- of gehoorzaamheidstraining.
Is het dier in het verleden eerder ziek geweest en waaruit heeft toen de behandeling bestaan.
Wat is beknopt de klacht van uw dier? Waaruit heeft de behandeling bestaan?  
Hebben er aanvullende onderzoeken plaatsgevonden ?(röntgenfoto’s/ scans/ bloed-mestonderzoek):
Is uw dier doorverwezen door een dierenarts/specialist/therapeut/instructeur? Zo ja via wie?

Wij verzoeken u:

  1. Voer, eventueel zadel, hoofdstel en medicijnen mee te nemen, maar deze niet in te geven op de dag   van de behandeling.
  2. Röntgenfoto’s, eventuele verslagen en bloeduitslagen mee te nemen
  3. De behandeling direct kontant te betalen , u kunt bij ons ook pinnen
  4. Niet tijdig afgebelde afspraken worden wel in rekening gebracht.